エレクトロニクス実装学会 関西支部事務局御中

 申し込み JIEP関西支部 第5回技術講演会に参加申し込み致します
*宛先
   E-mail : kansai@jiep.or.jp    FAX   : 06-6879-8523

*会員区分(該当内容に○印を付けて下さい)
 ( ) 正会員(会員番号           )
 ( ) 賛助会員
 ( ) 大学・公立・独行・NPO研究機関(正・賛助)会員(会員番号         )
 ( ) 非会員
 ( ) 学 生

*氏  名

*氏名ふりがな

*所属団体名

*所属部署名

*郵便番号
  住  所

  TEL.                      FAX.

  E-mail

*交流会(該当内容に○印を付けて下さい)
   ( )参加    ( )不参加
*請求書(該当内容に○印を付けて下さい)
   ( )要      ( )不要

会員区分にご記入がない場合は、非会員として受付処理をさせていただきますので、会員の方は、必ずご記入ください。