第49回エレクトロニクス実装学会セミナー
参加申込

下記の通り、申し込みます。

・氏名
（フリガナ付き）

・会員の種別を記入してください（会員の方は会員番号を記入してください）
　　 正会員（会員番号：　　　　　　　　）
　　 正会員（大学および公立研究機関所属者）（会員番号：　　　　　　　）
　　 賛助会員（会員番号：　　　　　　　　）
　　 非会員
　　 学生

・所属名
（社名／部署名、学校名／学科名まで記入ください）
・連絡先－・所属先／自宅
　　　　　　 （以下記入の住所が、所属先か自宅かを明記して下さい。
　　　　　　　 聴講券・請求書の送付先となります）
住所
〒　　　　－

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